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INDUCTION DE L'ANESTHÉSIE :
- Hypnotique: ÉTOMIDATE en cas d'instabilité / PROPOFOL chez le patient stable à dose adaptée
- Morphinomimétique : SUFENTANIL
- Curares : ROCURONIUM / CISATRACURIUM en cas d'insuffisance rénale
- Anesthésie topique du larynx et de la glotte : LIDOCAÏNE Spray 10%
ENTRETIEN DE L'ANESTHÉSIE :
- Hypnotique : SÉVOFLURANE (agent de choix) / PROPOFOL possible chez le patient stable à dose adaptée
- Curares : ROCURONIUM / CISATRACURIUM en cas d'insuffisance rénale
RÉVEIL :
- Penser à débuter tôt l'antalgie post-opératoire
AMINES VASOPRESSIVES :
- PAS D'ÉPHÉDRINE : elle est tachycardisante
- PHÉNYLÉPHRINE
- NORADRÉNALINE
BÉTA-BLOQUANT : ESMOLOL
- Proposer, lorsque c'est possible, une anesthésie loco-régionale
- Les anesthésies péri-médullaires ne devraient jamais être utilisées en présence d'un rétrécissement mitral symptomatique
Alternatives
Équipements
- 1 à 2 VVP
- Cathéter artériel avant l'induction
- VVC (Swan-Ganz recommandée)
- Doppler oesophagien
- La précharge doit être normale et stable
- Vasoconstriction systémique avec TAM > 80 mmHg en toutes circonstances
- Fréquence normale basse (55 - 65/min), rythme sinusal
- Vasodilatation pulmonaire avec monitorage fonction du coeur droit
- Ventilation en pression positive bénéfique aprés optimisation de la précharge et sa surveillance
- Lutte contre l'hypervolémie avec surveillance continue de la PAPO
Caractéristiques hémodynamique recherchées
PRÉCHARGE :
- Doit être élevée pour assurer un gradient transvalvulaire suffisant
- Coeur gauche supporte mal ses variations en raison de sa mauvaise compliance et de la surcharge chronique du lit vasculaire
- Augmentation : OAP flash
- Diminution :baisse débit transvalvulaire sans compensation possible par tachycardie
POSTCHARGE :
- FEVG maintenue : peut supporter une postcharge élevée
- RVS doivent être élevées pour compenser bas volume systolique du VG
INOTROPIE :
- FEVG conservée mais VG n'a aucune réserve de précharge
- VES bas et fixe
- Mauvaise tolérance de la Dobu car tachycardie qui limite le remplissage ventriculaire + élévation gradient mitral et donc POG
- La Dobu profite au VD
FRÉQUENCE CARDIAQUE :
- Doit rester basse pour permettre remplissage ventriculaire lent
- Si Pacing : intervalle P-Q long pour maintenir débit systolique
PAP :
- Postcapillaire : hypertension et stase veineuse
- Précapillaire : vasoconstriction artérielle
- Favoriser hyperventilation et lutter hypoxie, hypercapnie et acidose
VENTILATION EN PRESSION POSITIVE :
- Bénéfique pour le coeur gauche
- À condition d'avoir une précharge optimale et stable
Spécificités pour l'anesthésie
- Défaut remplissage VG : VES fixe et bas
- Intolérance à la tachycardie : remplissage diastolique du VG ralenti
- Pas d'adaptation du débit par rapport au volume : intolérance à l'hypervolémie
- Risque de FA par dilatation de l'OG
- Fonction systolique du VG conservée
- Initialement HTAP postcappillaire
- Puis HTAP précapillaire
Caractérisques hémodynamiques du RM
LICENSE TO KILL 2 : RÉTRÉCISSEMENT MITRAL ET ANESTHÉSIE
Surface mitrale. - Valve mitrale normale : 4 - 6 cm2
- Rétrécissement mineur : 1.6 - 2 cm2
- Rétrécissement modéré : 1 - 1.5 cm2
- Rétrécissement critique : < 1 cm2