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INDUCTION DE L'ANESTHÉSIE :

- Hypnotique: ÉTOMIDATE en cas d'instabilité / PROPOFOL chez le patient stable à dose adaptée

 - Morphinomimétique : SUFENTANIL

 - Curares : ROCURONIUM / CISATRACURIUM en cas d'insuffisance rénale

 - Anesthésie topique du larynx et de la glotte : LIDOCAÏNE Spray 10%


ENTRETIEN DE L'ANESTHÉSIE :

 - Hypnotique : SÉVOFLURANE (agent de choix) / PROPOFOL possible chez le patient stable à dose adaptée

 - Curares : ROCURONIUM / CISATRACURIUM en cas d'insuffisance rénale


RÉVEIL :

 - Penser à débuter tôt l'antalgie post-opératoire


AMINES VASOPRESSIVES :

 - PAS D'ÉPHÉDRINE : elle est tachycardisante

 - PHÉNYLÉPHRINE

 - NORADRÉNALINE


BÉTA-BLOQUANT : ESMOLOL



  • Proposer, lorsque c'est possible, une anesthésie loco-régionale
  • Les anesthésies péri-médullaires ne devraient jamais être utilisées en présence d'un rétrécissement mitral symptomatique

Alternatives

Équipements

- 1 à 2 VVP

- Cathéter artériel avant l'induction

- VVC (Swan-Ganz recommandée) 

- Doppler oesophagien


  • La précharge doit être normale et stable
  • Vasoconstriction systémique avec TAM > 80 mmHg en toutes circonstances
  • Fréquence normale basse (55 - 65/min), rythme sinusal
  • Vasodilatation pulmonaire avec monitorage fonction du coeur droit
  • Ventilation en pression positive bénéfique aprés optimisation de la précharge et sa surveillance
  • Lutte contre l'hypervolémie avec surveillance continue de la PAPO

Caractéristiques hémodynamique recherchées

PRÉCHARGE :

- Doit être élevée pour assurer un gradient transvalvulaire suffisant

- Coeur gauche supporte mal ses variations en raison de sa mauvaise compliance et de la surcharge chronique du lit vasculaire

- Augmentation : OAP flash

- Diminution :baisse débit transvalvulaire sans compensation possible par tachycardie


POSTCHARGE :

- FEVG maintenue : peut supporter une postcharge élevée

- RVS doivent être élevées pour compenser bas volume systolique du VG


INOTROPIE :

- FEVG conservée mais VG n'a aucune réserve de précharge

- VES bas et fixe

- Mauvaise tolérance de la Dobu car tachycardie qui limite le remplissage ventriculaire + élévation gradient mitral et donc POG

- La Dobu profite au VD


FRÉQUENCE CARDIAQUE :

- Doit rester basse pour permettre remplissage ventriculaire lent

- Si Pacing : intervalle P-Q long pour maintenir débit systolique


PAP :

- Postcapillaire : hypertension et stase veineuse

- Précapillaire : vasoconstriction artérielle

- Favoriser hyperventilation et lutter hypoxie, hypercapnie et acidose


VENTILATION EN PRESSION POSITIVE :

- Bénéfique pour le coeur gauche

- À condition d'avoir une précharge optimale et stable

Spécificités pour l'anesthésie

  • Défaut remplissage VG : VES fixe et bas
  • Intolérance à la tachycardie : remplissage diastolique du VG ralenti
  • Pas d'adaptation du débit par rapport au volume : intolérance à l'hypervolémie
  • Risque de FA par dilatation de l'OG
  • Fonction systolique du VG conservée
  • Initialement HTAP postcappillaire
  • Puis HTAP précapillaire

Caractérisques hémodynamiques du RM  

LICENSE TO KILL 2 : RÉTRÉCISSEMENT MITRAL ET ANESTHÉSIE

Surface mitrale.         - Valve mitrale normale : 4 - 6 cm2

                                                   - Rétrécissement mineur : 1.6 - 2 cm2

                                                   - Rétrécissement modéré : 1 - 1.5 cm2

                                                   - Rétrécissement critique : < 1 cm2